新生兒先天性代謝異常疾病篩檢作業手冊

貳、篩檢作業表單

表單名稱及用途	表單編號	備註
新生兒篩檢初檢濾紙檢體及由任袋	FORM_ SAMP(doc)(pdf)	採集機構採集檢體及保存用
新生兒篩檢戶籍代碼一覽表	-(doc)(pdf)	採集機構填寫濾址上個案戶籍代碼
新生兒先天代謝異常疾病篩檢報告	FORM_REP-1(doc)(pdf)	篩檢中心發出之檢驗結果報告
新生兒先天代謝異常疾病篩檢名冊	FORM_BH-1(doc)(pdf)	採集機構登錄篩檢個案資料及結果
催促通知－初檢疑陽性未採複檢	FORM_BH-2(doc)(pdf)	篩檢中心=>採集機構
再檢通知－個案需再採檢體	FORM_BH-3(doc)(pdf)	篩檢中心=>採集機構
篩檢陽性個案確認診斷結果回報說明函	FORM_BH-4(doc)(pdf)	篩檢中心=>採集機構=>篩檢中心
篩檢陽性個案轉介通知單	FORM_RH-2(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心
篩檢陽性個案轉介資料收到核對回函	FORM_RH-3(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心
G6PD缺乏症確認診斷報告單	FORM_RH-4(doc)(pdf)	轉介醫院=>篩檢中心=>採集機構
新生兒先天性甲狀腺低能症篩檢陽性個案確認報告單	FORM_RH-5(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心=>採集機構
新生兒苯酮尿症篩檢陽性個案確認報告單	FORM_RH-6(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心=>採集機構
新生兒高胱胺酸尿症篩檢陽性個案確認報告單	FORM_RH-7(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心=>採集機構
新生兒半乳糖血症篩檢陽性個案確認報告單	FORM_RH-8(doc)(pdf)	篩檢中心=>轉介醫院=>篩檢中心=>採集機構
新生兒篩檢衛教單張	FORM_C-1(doc)(pdf)	採集機構=>新生兒母親
G6PD篩檢陽性個案通知單－個案住院中	FORM_C-2.2(doc)(pdf)	採集機構=>篩檢陽性個案家屬
G6PD篩檢陽性個案通知單－個案已出院	FORM_C-2.3(doc)(pdf)	轉介醫院=>篩檢陽性個案家屬
催促通知－G6PD 篩檢陽性個案家屬未聯絡	FORM_C-5.2(doc)(pdf)	轉介醫院=>篩檢陽性個案家屬

表單名稱及用途	表單編號	備註
催促通知－G6PD 篩檢陽性個案未報到	FORM_ C-5.3(doc)(pdf)	轉介醫院=>篩檢陽性個案家屬
G6PD應注意事項卡	FORM_ C-6(doc)(pdf)	轉介醫院=>G6PD缺乏症個案家屬
G6PD缺乏確認個案通知單	FORM_ C-11(doc)(pdf)	轉介醫院=>確認陽性個案家屬
篩檢疑陽性個案通知單	FORM_ C-12(doc)(pdf)	採集機構=>篩檢疑陽性個案家屬
轉介公衛通知單－初檢疑陽性未複檢	FORM_ N-1(doc)(pdf)	篩檢中心=>衛生局護理督導=>篩檢中心
轉介公衛通知單－初檢疑陽性未複檢	FORM_ N-1.1(doc)(pdf)	採集機構=>衛生局護理督導=>篩檢中心
篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通知單	FORM_ N-2(doc)(pdf)	轉介醫院=>衛生局護理督導=>轉介醫院
優生健康檢查個案記錄聯	FORM_ N-3(doc)(pdf)	轉介醫院=>衛生行政主管單位
G6PD篩檢陽性個案追蹤轉介公衛通知單	FORM_ N-10(doc)(pdf)	轉介醫院=>衛生局護理督導=>轉介醫院
G6PD缺乏確認個案家屬未報到轉介公衛通知單	FORM_ N-11(doc)(pdf)	轉介醫院=>衛生局護理督導=>轉介醫院

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